Wnioskodawca                                                                                  Chrzanów, dnia……………………………
.......................................................
(imię i nazwisko)
………………………………………
………………………………………
(adres, telefon kontaktowy)
Pełnomocnik (jeżeli jest ustanowiony):
……………………………………….
(imię i nazwisko)
……………………………………….
……………………………………….
(adres, telefon kontaktowy)	                                                                    Burmistrz Miasta Chrzanowa				                                                                                      Aleja Henryka 20
                                                                                                                                          32-500 Chrzanów

WNIOSEK
                     Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia dla działki(-ek) ozn. nr. .............................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
położonych………………………………………………………………………………………………………………………
z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, celem………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Załącznik:
mapa ewidencyjna z zaznaczoną działką(-ami)

..……...........................................
                            (podpis)

Opłata skarbowa od wydania zaświadczenia wynosi 17,00 zł. (siedemnaście złotych)
Podstawa prawna: art. 1 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy oraz część II ust. 21 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowe j(tj. Dz. U. z 2021 r., poz. 1923 z późn. zm.).Konto Urzędu Miejskiego w Chrzanowie: Bank Spółdzielczy w Chrzanowie 86844400080000007066540007
Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych   i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, informuję ,że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Chrzanowa, Aleja Henryka 20,                          32-500 Chrzanów;
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem e-mail: iodo@chrzanow.pl lub pod nr tel. 32 75 85 115.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia sprawy, na podstawie art. 6 ust. 
1 punkt e cyt. wyżej Rozporządzenia (UE) 2016/679 oraz ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu 
i zagospodarowaniu przestrzennym, podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem wynikającym z przepisów ustawy regulującej Pani/Pana sprawę i jest niezbędne do jej rozpatrzenia.
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa, a także podmioty, którym na podstawie zawartej umowy powierzono przetwarzanie danych osobowych.
5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej, okres przechowywania Pani/Pana danych osobowych uzależniony jest od rodzaju sprawy, jaka została wniesiona do tutejszego Urzędu i nadanej jej kategorii archiwalnej, zgodnej z jednolitym rzeczowym wykazem akt określonym przepisem prawa. Pani/Pana dane osobowe mogą być jednak przechowywane dłużej ze względu na to, że materiały będące we władaniu administracji publicznej mogą być usunięte tylko na podstawie zgody Archiwum Państwowego.
6. W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, a dane nie będą podlegać profilowaniu.
7. Przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do treści swoich danych, sprostowania treści swoich danych,  wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

UWAGA
Wniosek należy składać w pokoju nr 1(Dziennik Podawczy Urzędu Miejskiego w Chrzanowie,(Al. Henryka 20)