................................................................                                                  Chrzanów , dnia …………………………
……………………………………………..
               (imię i nazwisko) 
................................................................
................................................................
……………………………………………..
        (adres, telefon kontaktowy)
Burmistrz Miasta Chrzanowa 
Aleja Henryka 20
32-500 Chrzanów

WNIOSEK

               Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia dla działki (-ek) ozn. nr…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
położonych w  Chrzanowie, obręb………………………………………………………………………………………..
stwierdzającego brak planu zagospodarowania przestrzennego 
celem………………………………………………………………………………………………………………………...

     Załącznik:
     mapa ewidencyjna z zaznaczoną działką(-ami)

……………………………………
                    (podpis wnioskodawcy)

Sposób odbioru:
□ osobiście
□ pocztą
(wstawić znak „X” przy właściwej pozycji)

      
     
      Opłata skarbowa od wydania zaświadczenia wynosi 17,00 zł. (siedemnaście złotych)
Podstawa prawna: art. 1 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy oraz część II ust. 21 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 1923 z późn. zm.)
Konto Urzędu Miejskiego w Chrzanowie: Bank Spółdzielczy w Chrzanowie 86844400080000007066540007

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, informuję, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Chrzanowa, Aleja Henryka 20,  
32-500	Chrzanów
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem e-mail: iodo@chrzanow.pl lub pod    
     nr tel. 32 75 85 115                    
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia sprawy, na podstawie art. 6 ust. 1 punkt e cyt. wyżej Rozporządzenia (UE) 2016/679 oraz ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem wynikającym z przepisów ustawy regulującej Pani/Pana sprawę i jest niezbędne do jej rozpatrzenia.
4.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa, a także podmioty, którym na podstawie zawartej umowy powierzono przetwarzanie danych osobowych.
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej, okres przechowywania Pani/Pana danych osobowych uzależniony jest od rodzaju sprawy, jaka została wniesiona do tutejszego Urzędu i nadanej jej kategorii archiwalnej, zgodnej z jednolitym rzeczowym wykazem akt określonym przepisem prawa. Pani/Pana dane osobowe mogą być jednak przechowywane dłużej ze względu na to, że materiały będące we władaniu administracji publicznej mogą być usunięte tylko na podstawie zgody Archiwum Państwowego.
6.	W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, a dane nie będą podlegać profilowaniu.
7.	Przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do treści swoich danych, sprostowania treści swoich danych,  wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

 UWAGA
 Wniosek należy składać w pokoju nr 1 (Dziennik Podawczy Urzędu Miejskiego w Chrzanowie, Al. Henryka 20)