1.	Numer identyfikatora podatkowego podatnika

PESEL …………………………………………………………
(dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną nieprowadzącego działalności gospodarczej lub niebędącego zarejestrowanym podatnikiem od towarów i usług)

NIP ……………………………………………………………..
(dotyczy pozostałych podatników)	Załącznik Nr 3
do Uchwały Rady Miejskiej w Chrzanowie
Nr XV/117/2015  z dnia 29 grudnia 2015 r.        	

DR – 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 

2.	Na rok …………………………………..

Podstawa prawna: 	Ustawa z dnia 15 listopada 1984 roku o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 z późn. zm.).	
Składający:	Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. 	
Termin składania:	Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź  wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.	
Miejsce składania:	Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości.	
A.	MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI:	
3.	Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

B.	OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI:	
4.	Okoliczności (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1.deklaracja na dany rok   
          2.korekta deklaracji rocznej obowiązująca od m-ca …………….
      	
C.	DANE PODATNIKA:       
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną                                                                 ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną    	
C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE:	
5.	Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1.osoba fizyczna          2.osoba prawna          3.jednostki organizacyjne, w tym spółki nie posiadające osobowości prawnej
	
6.	Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1.właściciel                                                              2.współwłaściciel                                   3.posiadacz samoistny 
 4.współposiadacz samoistny                                   5.użytkownik wieczysty                         6.współużytkownik wieczysty         
 7.posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)      8.współposiadacz zależny  ( np. dzierżawca, najemca)  
	
7.	Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię **

	
8.	Nazwa skrócona * / Imię ojca, Imię matki **

9.	Identyfikator REGON
	10.	Numer PKD	
C.2 ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMELDOWANIA **:	
11.	Kraj 

	12.	Województwo 	13.	Powiat	
14.	Gmina

	15.	Ulica	16.	Numer domu / Numer lokalu  	
17.	Miejscowość

	18.	Kod pocztowy	19.	Poczta 	
C.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić w przypadku innego adresu niż adres siedziby / adres zameldowania):	
20.	Kraj

	21.	Województwo	22.	Powiat	
23.	Gmina

	24.	Ulica 	25.	Numer domu / Numer lokalu	
26.	Miejscowość

	27.	Kod pocztowy	28.	Poczta 	
C.4  KONTAKT	
29.	Telefon

	30.	Faks	31.	E-mail	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (WG ZAŁĄCZNIKA NR 1):	
D.1WYKAZ GRUNTÓW ROLNYCH: 	
Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu 
w hektarach fizycznych
	Liczba hektarów przeliczeniowych ogółem
	Stawka za 1 ha 
w zł, gr	Kwota podatku
w zł, gr	
	Ogółem	W tym położonych na terenach podgórskich i górskich 				
Grunty orne	
I	32.	
	33.		34.		35.		36.		
II	37.	
	38.		39.		40.		41.		
IIIa	42.	
	43.		44.		45.		46.		
IIIb	47.	
	48.		49.		50.		51.		
IVa	52.	
	53.		54.		55.		56.		
IVb	57.	
	58.		59.		60.		61.		
V
	62.		x	63.		x	x	
VI
	64.		x	65.		x	x	
Sady	
I	66.	
	67.		68.		69.		70.		
II	71.	
	72.		73.		74.		75.		
IIIa	76.	
	77.		78.		79.		80.		
IIIb	81.	
	82.		83.		84.		85.		
IVa	86.	
	87.		88.		89.		90.		
IVb	91.	
	92.		93.		94.		95.		
V
	96.		x	97.		x	x	
VI
	98.		x	99.		x	x	
Łąki i pastwiska	
I	100.	
	101.		102.		103.		104.		
II	105.		106.		107.		108.		109.	
	
III	110.	
	111.		112.		113.		114.		
IV	115.	
	116.		117.		118.		119.		
V
	120.		x	121.		x	x	
VI
	122.		x	123.		x	x	
Grunty rolne zabudowane	124.	
	        x	125.		126.		127.		
Grunty zadrzewione i zakrzewione 	128.	
	        x	129.		130.		131.		
Grunty pod stawami	
a)	zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem	132.		x	133.		134.		135.		
b)	zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)	136.		x	137.		138.		139.		
c)	grunty pod stawami niezarybionymi	140.		x	141.		142.		143.		
Grunty pod rowami	144.	
	x	145.		146.		147.		
Grunty, dla których nie można ustalić przelicznika	148.		x	149.		x	x	
RAZEM (bez zwolnień):	150.	
	151.		152.		153.		154.		
D.2 ULGI W PODATKU ROLNYM:	
1.	Ulga inwestycyjna z tytułu wydatków poniesionych na:
a)	Budowę lub modernizację budynków inwentarskich służących do chowu, hodowli i utrzymania zwierząt gospodarskich oraz obiektów służących ochronie środowiska;
b)	Zakup i zainstalowanie:
•	Deszczowni,
•	Urządzeń melioracyjnych i urządzeń zaopatrzenia gospodarstwa w wodę,
•	Urządzeń do wykorzystywania na cele produkcyjne naturalnych źródeł energii (wiatru, biogazu, słońca, spadku wód),	155.	

zł, gr	
2.	Ulga dla gruntów położonych na terenach podgórskich i górskich,
	156.	
zł, gr	
3.	Ulga z tytułu wprowadzenia stanu klęski żywiołowej
	157.	
zł, gr	
RAZEM:	158.	
zł, gr	
D.3 ŁĄCZNA KWOTA PODATKU (od kwoty z poz. 154 należy odjąć kwotę z poz. 158):
(należy zaokrąglić do pełnych złotych) 	159.	

zł	
D.4 PRZEDMIOTY ZWOLNIONE Z PODATKU:
	
Rodzaj użytku i klasa	Podstawa opodatkowania
(powierzchnia w hektarach fizycznych)	Podstawa prawna zwolnienia
	
160.		161.		162.		
163.		164.		165.		
166.		167.		168.		
169.		170.		171.		
E. PODPISY PODATNIKA /OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA PODATNIKA:
	
172.	Imię i Nazwisko  

	173.	Imię i Nazwisko 	
174.	Podpis (pieczęć) podatnika /osoby reprezentującej podatnika  

	175.	Podpis (pieczęć)podatnika /osoby reprezentującej podatnika  

	
176.	Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok) 
	
F. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO: 	
1.	Uwagi organu podatkowego 

	
2.	Identyfikator przyjmującego formularz

	3.	Data i podpis przyjmującego formularz 	

Pouczenie:
Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
Obliczony w deklaracji podatek  należy wpłacać – bez wezwania – na rachunek budżetu gminy za poszczególne kwartały w terminach odpowiednio do: 15.03;  15.05; 15.09; 15.11;. W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł podatek jest płatny jednorazowo             w terminie płatności pierwszej raty.
W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach i ratach kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie  z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r. , poz.1015 z późn. zm.).	

	Załącznik nr 1
do informacji w sprawie podatku od nieruchomości, rolnego, leśnego / deklaracji na podatek od nieruchomości / deklaracji na podatek rolny / deklaracji na podatek leśny 	
Numer identyfikatora podatkowego podatnika

PESEL …………………………………………………………
(dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną nieprowadzącego działalności gospodarczej lub niebędącego zarejestrowanym podatnikiem od towarów i usług)

NIP ……………………………………………………………..
(dotyczy pozostałych podatników)	Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię **

Lp.
	
Miejsce i adres położenia nieruchomości
	
Nr działki	
Identyfikator działki,
identyfikator (-y)
budynku (- ów),
identyfikator lokalu (- i)	
Podstawa 
opodatkowania w m²
(odpowiednio powierzchnia gruntu, powierzchnia użytkowa budynku, lokalu)
	
Nr Księgi Wieczystej

						

						

						

						

						

						

						

Identyfikatory wykazuje się, jeżeli zostały nadane.
W przypadku gdy podatnik posiada na terenie tut. gminy więcej nieruchomości niż mieści się na tym formularzu należy wypełnić następny załącznik.